外科医の日常ブログ:臨床留学:移植外科:USMLE:まとめ

日本生まれ日本育ちの外科医です。 移植外科医として2018年からアメリカ中西部に臨床留学中。 初期研修、後期研修、大学院は日本で経験しています。 USMLE、留学日記を中心に、関心のある医療トピック(移植外科、肥満外科、予防医学) 趣味の筋トレ、ダイエット、書評、アプリ紹介など 中心に情報発信していくブログです。

手術あれこれ 胆管編

 

www.okome-surgery.com

 

 

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肝動脈、Piggyback-門脈ときたので、今日は胆管吻合についてまとめてみます。

 

肝移植の胆管吻合にはドナー肝臓の総胆管とレシピの総胆管を直接つなぐ、胆管-胆管吻合と、ドナー肝臓の総胆管をレシピの挙上空腸につなぐ胆管-空腸吻合があります。

基本的には手技がシンプルな胆管-胆管吻合を選択します。

再移植症例で肝門部の癒着が激しい場合、胆管に病変がある場合(胆道閉鎖症、原発性硬化性胆管炎、肝門部胆管癌など)には胆管-空腸吻合が選択されます。

日本では胆管-胆管吻合を選択した場合、吻合部からの胆汁瘻を予防するために吻合部にステントチューブを挿入している施設が多いのですが、当地ではステントチューブそのものが閉塞などでトラブルの原因になるという考えのもと、一切挿入していません。これは胆管が細い小児の症例でも一緒です。

 

~胆管-胆管吻合の手順~

胆管-胆管吻合に使う針糸は5-0PDSです。吻合法は3点支持法による前後壁単結節縫合です。基本的に結紮糸が管外にくるよう、外内内外で運針しますが、スペースがなく、後壁の運針が困難な場合は内外外内で短管内腔に結節がでても許容しています。基本的にステントチューブは留置していません。

 

流れ

ドナー胆管、レシピ胆管とも断端をTonotomyで切離して3時、9時にある小血管を5-0Proleneで結紮止血します。両胆管左端に5-0PDSでStay-sutureをおきます。同様にドナー胆管右端上壁とレシピ胆管右端下壁にStay-sutureをおき、3点支持とします。

後壁の単結節縫合を左端から行います。後壁は一針一針結紮しながら縫合します。

前壁の単結節縫合を左端から行います。前壁は針糸をかけたら一針ずつモスキートで把持しておき、最後に結紮します。

 

※胆管も施設により、また外科医により吻合法の哲学が異なる部分だと思います。

具体的には後壁の結紮糸を管内にもってきても問題ないと考える人もいれば結石などのトラブルの原因になるから極力管外にもってくるべきだと考える人もいます。また胆管血流を維持するためにいわゆる3時、9時の小血管は温存するべきと考える人もいれば、当地のように結紮処理してしまう施設もあります。また、胆管血流を維持する目的で胃十二指腸動脈(GDA)を極力温存する施設もあります。当科ではあまり胆管血流を温存する目的でのGDA温存はおこなっておらず、むしろ吻合長の問題でGDAを処理するかしないかの判断をしているようです。スタッフによると、虚血性胆管狭窄の頻度はDCD症例で圧倒的に高いため、他の要素がマスクされているのかもということでした。

 

今回は胆管-胆管吻合についてまとめてみました。

次回はレシピエント手術の肝臓摘出についてまとめてみようと思います。