外科医の日常ブログ:臨床留学:移植外科:USMLE:まとめ

日本生まれ日本育ちの外科医です。 移植外科医として2018年からアメリカ中西部に臨床留学中。 初期研修、後期研修、大学院は日本で経験しています。 USMLE、留学日記を中心に、関心のある医療トピック(移植外科、肥満外科、予防医学) 趣味の筋トレ、ダイエット、書評、アプリ紹介など 中心に情報発信していくブログです。

手術のあれこれ Put in編(Piggyback法-門脈吻合まで)

今日は肝臓をPut–Inする際の手順についてまとめてみます。

ドナーの肝臓をレシピエントの体内に入れ、下大静脈、門脈を吻合して肝臓への血流を再開させます。この間の時間は温疎血時間になり、組織障害が進んでReperfusion syndrome, Primary non-function, ischemic cholangiopathyなどトラブルの原因となるので、温疎血時間を最小限にするよう配慮して手技を行います。具体的には手順を最大限マニュアル化して決まった手順で行うことで各工程にかかる時間を短くするよう工夫しています。

 

その甲斐あってか、当施設では温疎血時間はほぼ30分以内で済んでいます

肝移植の手術時間自体もレシピエントの開腹からNative Hepatectomy完了まで1時間〜1時間半、それから各脈管の吻合が終わるまでに2時間30分〜3時間、止血、閉創までが3〜4時間で、腹腔内の癒着が少ない初回手術であればほぼ3〜4時間で肝移植手術が終了してしまいます。もちろん、単純に手術の速さを競っているわけではなく、術後出血で再開腹が多かったりしたら意味がないので、よく止血を確認してのこの時間です。

 

さて、肝心の手技のまとめに入ります。

 

Put-INから静脈のPiggybackまで

静脈の準備

Native LIverを摘出する際に右肝静脈をStraight Clampで、左-中肝静脈をSatinsky Clampでクランプしておきます。Put-inする前にGraftのIVC径とRecipientの左-中肝静脈の血管径を比較し、GraftのIVC径に応じて、右-中-左肝静脈と吻合するか、右肝静脈を閉鎖して中-左肝静脈と吻合するのかを決めます。IVC径以外にも、Graft肝臓がレシピエントに比して大きい場合に、肝門部の吻合部を確保するため、より高位に静脈吻合をおくために中-左肝静脈吻合を選択することもあります。

吻合する静脈を決めたら、それぞれクランプしているStraight Clamp、Satinskyと垂直になるように静脈壁をStraight Spoonで把持していきます。これは右肝静脈と中−左肝静脈をSatinskyで一括にクランプするための準備です。Satinsky→Straight Spoonの手順を2回繰り返し、静脈のクランプの方向を揃えます。(右肝静脈は最初、縦方向にクランプされているのに対し、中-左肝静脈は横方向にクランプされます。これの方向を揃えるための手技です。)方向を揃え、Satinskyで一括にクランプする際は、IVCを部分的にクランプすることになるので、麻酔科の先生に一声かけ、血圧の大きな変動が無いことを確認します。血圧の変動がないことを確認したら、右肝静脈と中肝静脈の間を切開して二つの静脈を一つに繋げます。IVC前壁に3−0 Soak Tie(日本でいうソフシルク)をStay sutureとしてかけ、横隔膜と前壁とに針をかけ、緩く結紮しておきます。(×3、中-左のみの場合は×2)。IVCの左右両端に4−0ProleneでStay Sutureをおき、これを吻合に用います。

ここまで終わったらPut–Inに移ります。Graft肝臓を術野に移動させ、Graft-IVCの左右両端にNative-IVCの両端にかけていた針糸をかけ、パラシュート法でGraft-LIverをPut-Inします。左端(助手側)の4−0Proleneを結紮します。この時のポイントは結紮する際に糸の左右が同じ長さになるように揃えることです。(簡単そうで意外とコツが入ります。コツは第一結紮後に左右の長さを揃え、均等にした状態で第二結紮は両手結びでKnotを作ることです。これなら誰でも簡単に左右を均等にできます。)左端を結紮したら一方はモスキートで把持しStayとします。術者はもう一方の糸でIVC後壁の連続縫合します。この際、確実に静脈の内膜同士を接着させるため、Graft側の静脈後壁は垂直マットレスになるように運針します。助手は左手に鑷子を持ってNative-IVC前壁を把持し、後壁が術者に見えるように前壁を展開します。助手の右手は運針する糸をフォローします。後壁右端まで連続縫合したら、Native -IVC側から糸を外糸にし、モスキートでクランプしておきます。

前壁の縫合に移ります。前壁も左端から右端へとOver-and-Overで連続縫合していきます。助手は左手で運針する糸のフォローをしつつ、右手に吸引管を持って適宜還流液や血液のたまりを吸引し、IVC周囲をDryに保ちます。右端まで連続縫合した後、後壁糸と前壁糸を結紮→右端のStay-Sutureを結紮し、吻合を終了します。

 

吻合が終了したら、吻合の肝臓側をKlintmam鉗子でクランプ、IVCをクランプしている鉗子を解除し、吻合に漏れが無いか確認します。この時大きな漏れが確認できた場合は4−0Proleneで閉鎖を試みます。

 

静脈の吻合が終わったら、門脈にカニュレーションしてアルブミンをGraftに還流し、肝臓内に残っている臓器保存液を洗い流します。この操作が終わったら門脈の吻合に移ります。門脈吻合は5−0Proleneを用いて、基本的には静脈吻合と同様の手順で行います。違いは、前壁糸と後壁糸を結紮する際に、2mmほどのGrowth Factorをおくことです。門脈壁は静脈壁に比べて薄く、助手のフォローのタイミングが悪いと門脈壁を裂いてしまうので細心の注意を払います。

 

ここまでがPut-Inまでの一連の流れです。

次回は胆管の吻合と、小児の吻合についてまとめてみたいと思います。